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慢性副鼻腔炎(蓄膿症)【まんせいふくびくうえんちくのうしょう】

家庭医学館

まんせいふくびくうえんちくのうしょう【慢性副鼻腔炎(蓄膿症) Chronic Sinusitis】
◎くり返される感染で慢性化
[どんな病気か]
 鼻腔(びくう)は常に外気にさらされているため、感染がおこりやすい状態にありますが、人間の鼻は、このような感染がおこらないようにするしくみをもっています。鼻の粘膜(ねんまく)の上には粘液層(ねんえきそう)があって、細菌などの侵入を防いでいます。
 しかし、かぜなどのウイルス感染症によって粘膜が障害されると抵抗性がなくなり、そこに細菌が二次的に感染し、炎症がひどくなります。
 そして、炎症による反応がおこり、副鼻腔(図「副鼻腔のいろいろ」)に膿(うみ)がたまってきます。
 副鼻腔の炎症は、急性期に治療すれば、ほとんどは治癒(ちゆ)しますが、治療しないで放置すると、慢性副鼻腔炎となります。
 炎症にともなう分泌物(ぶんぴつぶつ)、細菌、死んだ細胞からは、組織を障害する多くの物質が放出されるので、ますます粘膜は障害されていき、より高度の副鼻腔炎となります。
 また、副鼻腔粘膜の病的な変化が長期間続くと、鼻茸(はなたけ)(鼻ポリープ(「鼻茸(鼻ポリープ)」))が発生します。
[症状]
 鼻炎(びえん)をともなっていることが多く、また鼻茸などで空気の通り道が塞(ふさ)がれるため、鼻閉(びへい)(鼻づまり)がもっとも出現しやすい症状となります。
 さらに、炎症の持続によって粘膜からの分泌も過剰(かじょう)な状態になり、鼻汁(びじゅう)(鼻漏(びろう))、後鼻漏(こうびろう)(鼻汁がのどのほうに降りる)などが現われます。
 人によっては、嗅覚障害(きゅうかくしょうがい)(においがわからない)、頭痛、頭重感(ずじゅうかん)などがおこることもあります。
 長期間、慢性副鼻腔炎が続くと、慢性気管支炎(まんせいきかんしえん)、気管支拡張症(きかんしかくちょうしょう)などの下気道(かきどう)の病変をひきおこすことがあります。これを副鼻腔気管支症候群(ふくびくうきかんししょうこうぐん)(「副鼻腔気管支症候群」)といい、副鼻腔炎の症状のほか、せきやたんで苦しむことにもなります。
[原因]
 副鼻腔は、非常に狭い孔(あな)(自然口)を介して鼻腔と通じているので、炎症がおこってこの孔が閉鎖(へいさ)されると、副鼻腔内の細菌感染は長期化して、膿汁(のうじゅう)が停滞(ていたい)し、副鼻腔内の粘膜が炎症性の変化をおこします(急性副鼻腔炎)。
 この急性副鼻腔炎の多くは自然に、また治療で軽快しますが、一部は、感染がくり返され、粘膜の炎症性変化が慢性化し、非可逆的(ひかぎゃくてき)(再び元の状態にもどらなくなる)なものになっていきます。このようにして慢性副鼻腔炎、いわゆる蓄膿症(ちくのうしょう)がおこってきます。
[検査と診断]
 通常のX線検査である程度の診断はつきますが、病変の部位や程度をさらに詳細に知るためにCTが必要です。
 近年、アレルギーをともなう慢性副鼻腔炎が増加しているので、ぜんそくを含めたアレルギー傾向の有無も調べておきます。これは、アレルギーの有無が、手術後の治癒過程に大きな影響を与えるからです。
 また、鼻腔の通り具合(通気度(つうきど))の検査、嗅覚検査などを行ない、自覚症状と総合して診断します。
◎重症度により治療法が異なる
[治療]
 軽度の場合や、中等度でも症状が比較的軽かったり、発症してからの経過期間が短いようなら、鼻汁の吸引や上顎洞洗浄(じょうがくどうせんじょう)、ネブライザー(噴霧器)で抗生物質などの薬を鼻に噴霧する局所治療、薬を内服する薬物療法などの保存的治療を行ないます。
●薬物療法
 消炎作用や膿を溶かして排出(はいしゅつ)させる作用のある消炎酵素剤(しょうえんこうそざい)のほか、最近では、免疫(めんえき)機能を向上させたり、鼻からの分泌物を抑制する効果のあるマクロライド系抗生物質がよく用いられています。
 マクロライド系抗生物質は、少量を3~6か月間ほど長期間使用します。この薬の登場で、副鼻腔炎の薬物療法がかなり向上したといえます。
 そのほか、粘膜の線毛(せんもう)のはたらきを活性化させ、膿の排出を促す線毛機能改善剤なども使用されています。
 これらの効果的な薬があるため、軽度の慢性副鼻腔炎なら3~5か月程度で症状が改善します。
●手術
 中等度でも症状の強い場合や病変が高度の場合は、手術が必要になります。また、病変が中等度でも、保存的治療を半年間続けても治らない場合には、手術を行ないます。
 従来は慢性副鼻腔炎に対しては、経上顎洞的副鼻腔手術(けいじょうがくどうてきふくびくうしゅじゅつ)が主流で、現在でも行なわれていますが、後遺症(こういしょう)の問題もあって、理想的な手術とはいえません(コラム「経上顎洞的副鼻腔手術の後遺症」)。
 一方、鼻の孔(あな)から行なう鼻内的副鼻腔手術(びないてきふくびくうしゅじゅつ)は、経上顎洞的副鼻腔手術と比べると、手術を受ける人にかかる負担が軽く、慢性副鼻腔炎を生理的な治癒(ちゆ)へと導く、より自然な治療といえます。この手術は、現在では内視鏡(ないしきょう)を使って行なうので内視鏡下鼻内副鼻腔手術(ないしきょうかびないふくびくうしゅじゅつ)と呼ばれます。
 実際には、鼻の孔から内視鏡と鉗子(かんし)類を挿入し、篩骨洞(しこつどう)を開放し、さらに上顎洞(じょうがくどう)、前頭洞(ぜんとうどう)と大きく交通をつけるとともに病変を切除します。外切開(がいせっかい)をしないので、術後に顔が腫(は)れることもありません。全身麻酔(ぜんしんますい)でも局所麻酔(きょくしょますい)でも行なえ、どちらにするかは、手術を受ける人が決めます。
 入院期間は、両側の手術を行なって10~12日間ですが、病変が軽度であったり、小さかったりする場合は、日帰りの手術も可能です。
 この手術は、粘膜をすべて取り去るのではなく、多少、肥厚(ひこう)している箇所が残っても空気の通り道を確保し、加湿(かしつ)、集塵(しゅうじん)、嗅覚(きゅうかく)などの鼻腔・副鼻腔の機能を温存して回復させるように工夫されています。病変のある副鼻腔の孔を広げ、通気の改善と膿などの排泄(はいせつ)をはかり、副鼻腔内の粘膜を正常化することを目的とした手術です。
 実際には鼻中隔弯曲症(びちゅうかくわんきょくしょう)(「鼻中隔弯曲症」)などをともなうことが多く、この場合は弯曲の矯正術(きょうせいじゅつ)も同時に行ないます。
[予防]
 慢性副鼻腔炎を治癒に導くためには、術後治療も重要で、これが適切でないと副鼻腔炎の再発の可能性が高くなります。
 とくに鼻内的副鼻腔手術は、副鼻腔粘膜をできるだけ保存し、通気の改善と膿などの排出を促し、粘膜を正常に導く保存的な手術法なので、術後、感染などのいろいろな原因が加わって治癒が障害される危険性が大きく、術後に症状が改善したからといって、術後治療を怠ると再発の原因になります。そのことを念頭にいれて手術を受ける必要があります。
 術後は、少量のマクロライド系抗生物質を長期服用します。
 これで再発を予防でき、手術の成績も向上しました。
 なお、子どもの場合はまだ副鼻腔が発育期にあるので、できるだけ保存的な治療を行ないます。それでも効果のないときは、アデノイドの切除と鼻茸の切除を行なったうえで、保存的治療を継続します。このようにしてもなお症状が強い場合には、鼻内的な手術が行なわれます。
 子どものうちに副鼻腔炎を治しておけば、おとなになって再発しても、手術を受けなくてすむことが少なくありません。ですから、幼児・小児期での鼻の保存的治療は非常にたいせつです。

出典:小学館
(C)Shogakukan Inc.
それぞれの用語は執筆時点での最新のもので、常に最新の内容であることを保証するものではありません。この事典によって自己判断、自己治療をすることはお止めください。あくまで症状と病気の関係についてのおおよその知識を得るためのものとお考えください。

EBM 正しい治療がわかる本

慢性副鼻腔炎(蓄膿症)
どんな病気でしょうか?

●おもな症状と経過
 一般に蓄膿(ちくのう)症といわれる病気です。鼻腔の周囲にある四つの副鼻腔(前頭洞(ぜんとうどう)、上顎洞(じょうがくどう)、蝶形骨洞(ちょうけいこつどう)、篩骨洞(しこつどう)という骨に囲まれた空洞)に炎症がおき、それが長期化している状態が慢性副鼻腔炎です。
 通常は、かぜをひいても、原因となる細菌が副鼻腔まで侵入することはありません。しかし、鼻の粘膜や全身の免疫力が低下し細菌の繁殖力が強くなると、感染が副鼻腔までおよび、急性の副鼻腔炎が発症します。かぜの症状に引きつづいて、鼻づまりや黄色や緑色の膿性(のうせい)の鼻汁(びじゅう)(鼻漏(びろう))がのどに流れるような症状が特徴的です。
 こうした急性の炎症がなんらかの原因で治りきらずに慢性化することがあります。
 副鼻腔の四つのそれぞれの空洞には膿(うみ)や滲出液(しんしゅつえき)がたまり、鼻腔へつながる連絡路が閉ざされてしまいます。炎症が進むうちに膿はさらに粘り気を増して、ますます鼻腔から排出するのが難しくなります。
 この状態が長く続くと、鼻茸(はなたけ)というポリープができて、頑固(がんこ)な鼻づまりが生じます。
 鼻汁がのどの奥から気管・気管支に流れてせきや気管支炎の原因になることもあります。
 年齢を問わず、長期にわたるせきがおもな症状である場合があります。とくに子どもでは、頭痛や集中力・記憶力の低下などの症状が前面に出ることもあります。

●病気の原因や症状がおこってくるしくみ
 炎症の原因はかぜ、外傷、むし歯などによる細菌感染です。
 鼻腔から副鼻腔につながる連絡路が狭いため、副鼻腔に炎症がおきてしまうと、なかなか治りにくく炎症をくり返し、慢性化することが少なくありません。
 患者さんの側の免疫力が低下したり細菌側の繁殖力が増したりしてくると治りにくくなります。アレルギーや栄養状態が関係しているともいわれています。

●病気の特徴
 急性の副鼻腔炎は冬に発症することが多く、気温が低く、乾燥していることが鼻粘膜の防御作用を弱め、感染を招きやすくなると考えられています。


よく行われている治療とケアをEBMでチェック

[治療とケア]経口の副腎皮質(ふくじんひしつ)ステロイド薬(やく)を用いる
[評価]☆☆☆☆☆
[評価のポイント] 鼻粘膜の炎症や浮腫を軽減する、鼻ポリープを縮小するなどの目的において経口の副腎皮質ステロイド薬の効果が確かめられています。経口の副腎皮質ステロイド薬に続いて最大6週間までの抗菌薬の投与が推奨されています。(1)~(8)

[治療とケア]抗菌薬を用いる
[評価]☆☆☆☆
[評価のポイント] マクロライド系抗菌薬による長期治療が慢性副鼻腔炎の治療に効果があることが、信頼性の高い臨床研究によって確かめられています。(8)~(14)

[治療とケア]副腎皮質ステロイド点鼻薬を用いる
[評価]☆☆☆☆
[評価のポイント] 慢性副鼻腔炎に対する副腎皮質ステロイド点鼻薬の効果は、質の高い臨床研究によって確認されています。(15)(16)

[治療とケア]血管収縮薬(点鼻薬)を用いる
[評価]☆☆
[評価のポイント] 慢性副鼻腔炎に対する血管収縮薬の有効性を示す臨床研究は見あたりません。効果は明確ではありませんが、専門家の経験から鼻づまりなどの症状をコントロールするために用いられることがあります。

[治療とケア]アレルギー性鼻炎が背景にある場合は、その治療をする
[評価]☆☆☆☆☆
[評価のポイント] 慢性副鼻腔炎の原因としてアレルギー性鼻炎がある場合には、その治療として抗ヒスタミン薬やロイコトリエン拮抗薬、副腎皮質ステロイド点鼻薬などが用いられます。これは非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。(15)~(17)

[治療とケア]たまった膿を排出し、副鼻腔を洗浄する
[評価]☆☆☆☆☆
[評価のポイント] 生理的食塩水などで副鼻腔を洗浄して、たまった膿を排出させます。これは、非常に信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。(18)(19)

[治療とケア]薬や洗浄では改善しない場合は手術を検討する
[評価]☆☆☆☆
[評価のポイント] 薬などによる内科的治療で改善しない場合には、分泌物(ぶんぴつぶつ)の排出や換気をよくする通路を形成するために、手術が行われることがあります。最近では、内視鏡的(ないしきょうてき)な手術が行われます。これは信頼性の高い臨床研究によって効果が確認されています。(20)


よく使われている薬をEBMでチェック

炎症を抑える薬 マクロライド系抗菌薬
[薬名]ルリッド(ロキシスロマイシン)(8)(13)(14)
[評価]☆☆☆☆☆
[薬名]エリスロシン(エリスロマイシン)(8)(12)(13)
[評価]☆☆☆☆☆
[薬名]クラリス/クラリシッド(クラリスロマイシン)
[評価]☆☆
[評価のポイント] ロキシスロマイシン、エリスロマイシンの薬の効果は非常に信頼性の高い臨床研究で確認されています。また、日本においてはクラリスロマイシンの使用も専門科の意見や経験から支持されています。

たまった膿の排出を促す薬
[薬名]ムコソルバン/プルスマリンA/ムコサール(アンブロキソール塩酸塩)
[評価]☆☆
[薬名]ムコダイン(カルボシステイン)
[評価]☆☆
[評価のポイント] これらの薬の慢性副鼻腔炎に対する効果を示す臨床研究は見あたりませんが、専門家の意見や経験から支持されています。

アレルギーを抑える薬
[薬用途]副腎皮質ステロイド薬(点鼻用)
[薬名]リノコート(ベクロメタゾンプロピオン酸エステル)(15)
[評価]☆☆☆☆☆
[薬名]フルナーゼ点鼻液(フルチカゾンプロピオン酸エステル)(15)
[評価]☆☆☆☆☆
[薬名]アラミスト(フルチカゾンフランカルボン酸エステル)(15)
[評価]☆☆☆☆☆
[薬名]ナゾネックス(モメタゾンフランカルボン酸エステル水和物)(16)
[評価]☆☆☆☆☆

[薬用途]抗ヒスタミン薬(点鼻用)
[薬名]ジルテック(セチリジン塩酸塩)
[評価]☆☆
[評価のポイント] ベクロメタゾンプロピオン酸エステル、フルチカゾンプロピオン酸エステル、フルチカゾンフランカルボン酸エステル、モメタゾンフランカルボン酸エステル水和物の効果は非常に信頼性の高い臨床研究で確かめられています。また、セチリジン塩酸塩の慢性副鼻腔炎に対する効果を示す臨床研究は見あたりませんが、専門家の意見や経験から支持されています。


総合的に見て現在もっとも確かな治療法
黄色・緑色の鼻汁がでて鼻づまりが続いたら耳鼻科へ
 副鼻腔炎は、かぜの原因となる細菌などの感染から移行するのがほとんどです。副鼻腔まで細菌が侵入し、感染が広がってしまうと、鼻腔・副鼻腔の構造上炎症が長引いたり、くり返したりして、慢性化することも少なくありません。
 かぜの症状がおさまっても、頑固な鼻づまりや、黄色や緑色の鼻汁がで続けるようなら、一度、耳鼻科を受診し、正確な診断をすることが必要です。

副鼻腔を洗浄し、膿を除去する
 副鼻腔炎の代表的な症状はなんといっても鼻閉(びへい)感、極度の鼻づまりでしょう。これは、副鼻腔の洞内にたまった膿のために生じるものです。そこで、副鼻腔にたまっている膿が多くて、粘り気も強い場合には、まず、生理的食塩水などで副鼻腔を洗浄し排膿します。

抗菌薬はマクロライド系を用いる
 さらに、持続的な炎症を完全に抑えるために抗菌薬を用いるのが一般的です。
 長期的に抗菌薬の内服が必要な場合には、エリスロシン(エリスロマイシン)、クラリス/クラリシッド(クラリスロマイシン)などが用いられます。
 また、患者さんにとって苦痛の大きい鼻づまりなどの症状をコントロールする目的で、消炎・鎮痛薬や血管収縮薬が一時的に用いられることもあります。また、背景にアレルギー性鼻炎がある場合には、抗ヒスタミン薬や副腎皮質ステロイドの点鼻薬なども用いられます。

内視鏡的に通路を形成する
 これらの治療でも効果がみられず、鼻づまりなどの症状が改善しない場合には、手術的に副鼻腔からの分泌物の排出や換気をよくするための通路を形成することもあります。
 最近では、患者さんへの負担がより小さい内視鏡下での手術が行われるようになっています。これらの手術の効果は信頼性の高い臨床研究によって確認されています。

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出典:法研「EBM 正しい治療がわかる本」
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