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消化管出血【しょうかかんしゅっけつ】

世界大百科事典 第2版

しょうかかんしゅっけつ【消化管出血 gastrointestinal hemorrhage】
消化管すなわち食道,小腸(とくに十二指腸)および大腸,さらに膵臓や胆道系の疾患で,消化管内に出血を生じ,血液が口から吐出したり(吐血hematemesis),肛門から排出する(潜出血occult bleedingあるいは下血melena)こと。 消化管出血は多くの消化器疾患においてみられる症状の一つで,出血量の少ない場合には自覚症状もなく見過ごされやすい。しかし,出血が長期にわたって持続する場合には,貧血症状(頭痛めまい顔面蒼白など)が起こってくる。

出典:株式会社平凡社
Copyright (c) Heibonsha Limited, Publishers, Tokyo. All rights reserved.

日本大百科全書(ニッポニカ)

消化管出血
しょうかかんしゅっけつ
gastrointestinal bleedinggastrointestinal hemorrhage
食道から肛門に至る消化管のいずれかの部位で起きる出血の総称。略称GIB。十二指腸が空腸と結合する十二指腸空腸曲にあり、十二指腸を支える十二指腸提筋(トライツ靭帯(じんたい))を境界として、上部に位置する食道、胃、十二指腸などの部位に生じた出血を上部消化管出血、下部から肛門へ向かう小腸、大腸などの部位に生じた出血を下部消化管出血とよぶ。
 上部消化管出血では吐血がみられ、短時間で真っ赤な鮮血が出る場合と、胃液の酸などで変色し時間が経過してからコーヒー残渣(ざんし)様の黒褐色の血が吐出される場合がある。また、肛門からタール便(黒色便)とともに下血もみられる。胃・十二指腸潰瘍(かいよう)など消化性潰瘍による出血の頻度がもっとも高く、再発することが多い。近年、消化性潰瘍の再発予防にその原因となるピロリ菌除去が有効であることが判明している。ほかに肝硬変などに伴う食道静脈瘤(りゅう)、出血性胃炎、胃癌(がん)などの悪性腫瘍(しゅよう)、アルコール過剰摂取などによる嘔吐(おうと)の反復で食道などに裂傷をきたすマロリー‐ワイス症候群、さらに解熱鎮痛薬の服用・外用なども原因となる。
 下部消化管出血ではおもに肛門から下血がみられ、上部消化管以外の盲腸や上行結腸からの出血による黒色のタール便と、結腸より下の部位、さらに肛門に近いS状結腸や直腸からの出血に多い鮮紅色の鮮血便がみられる。下部消化管出血は、大腸ポリープや大腸癌による出血の頻度がもっとも高いが、炎症性病変を伴うクローン病、潰瘍性大腸炎、血管性虚血性大腸炎、感染性腸炎、大腸憩室のほか、薬剤使用が原因となる薬剤性腸炎などもある。ほかに小腸に潰瘍やびらんによると考えられる出血を認めるが病態不明で出血源がわからず、貧血症状のほかタール便や鮮血便を伴い再発を繰り返す難病もある。[編集部]

出典:小学館 日本大百科全書(ニッポニカ)
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内科学 第10版

消化管出血(救急治療)
概念
 消化管出血は一般に吐血,下血,血便といった症状を有する病態を指すが,健診にて便潜血陽性である場合も含まれる.吐血とは口腔から血液を嘔吐することで,Treitz靱帯より口側の上部消化管からの出血によるものとされる.吐血の性状は鮮血とコーヒー残渣様吐物がある.こうした変化は血液が胃内に停滞している時間に左右される.食道からの出血は鮮血となるが,胃内に血液が貯留すると胃酸と混合し,ヘモグロビンが還元されヘマチンとなり暗赤色を呈する.この色調の変化により排出された吐物をコーヒー残渣様吐物と表現する.
 下血は血液により黒色やタール様になった便が肛門より排泄することと定義される.血便とは糞便中に新鮮血が混入あるいは便の表面に付着したり,新鮮血そのものを排出することである.臨床的には下血は血便を包括して用いられる.黒色便は上部消化管からの出血で血液が胃酸による影響を受け,黒色の血液が混じった便を排出するものである.左側結腸・直腸あるいは肛門からの出血は鮮血となる. 消化管出血の60~70%を上部消化管出血が占める.上部消化管出血のうち半数は胃・十二指腸潰瘍からの出血である.消化性潰瘍のほか原因疾患としては食道静脈瘤の破綻,急性胃・十二指腸粘膜病変(AGMLあるいはADML),Mallory-Weiss症候群,胃癌,吻合部潰瘍などが高頻度である(表3-2-8).
 下部消化管出血の原因疾患としては虚血性大腸炎,抗生物質起因性腸炎,大腸憩室,痔疾・裂肛,大腸癌・ポリープ,潰瘍性大腸炎などがあげられる(表3-2-9).また下血の原因として上部消化管出血も念頭におかねばならない.その他,吐血・下血の原因疾患として肝・胆道・膵といった消化管と隣接する臓器の疾患,白血病・血友病や凝固異常などの血液疾患,Rendu-Osler-Weber病などの血管疾患,アミロイドーシス,サルコイドーシス,膠原病などがある(表3-2-10).
病態・鑑別診断
1)全身状態の把握・出血量の推定:
吐血・下血の重症度を判定するのに身体的所見による全身状態の把握,特にショック状態の有無を調べるのは急務である.血圧,心拍数,呼吸数などのバイタルサイン,意識状態,尿量,顔面蒼白などの症状から出血量を推定する(表3-2-11,宮崎,1976).貧血の有無,眼球結膜・皮膚の黄染,腹水の有無なども重要である.触診により腹部圧痛,腹膜刺激症状の存在,腫瘤・リンパ節腫張の有無を確認する.下血の場合,その性状を確認するため直腸診が必要である. その他,全身状態の把握のため血液ガス検査,酸素飽和度測定,心電図検査などを行う.胸部X線撮影はfree airの存在を確認し,消化管穿孔を否定するために実施しておかねばならない検査である.
2)全身管理:
ショック時の全身管理として循環動態の安定のために血管の確保,輸液,輸血を行う.また気道の確保,酸素吸入などの必要な治療を行う.このほか,中心静脈圧の測定,心電図,動脈圧モニタリング,尿量測定などを必要に応じて行う.
3)病歴の聴取:
吐血・下血患者に対する病歴の聴取は重要である.出血の量・色調により,出血源を推定する.吐血の場合,新鮮血はまず食道静脈瘤破綻が考えられる.黒色の場合は胃・十二指腸潰瘍からの出血を考える.下血なら黒色便は上部消化管からの出血,鮮紅色~新鮮血は結腸・肛門からの出血が疑われる.随伴症状(腹痛,下痢,悪心・嘔吐,発熱)も原因疾患を推定するのに重要である.既往歴,服薬内容,生活習慣,家族歴なども確認する.消化管疾患の既往はもちろん,肝硬変などの肝疾患の既往,NSAIDs (non-steroidal anti-inflammatory drugs)・ステロイド薬あるいは抗菌薬の服用,飲酒の有無などを聴取する.最近では脳血管障害や虚血性心疾患の予防のために抗凝固薬・抗血小板薬が用いられる症例が増加しており,消化管出血の原因となることがあるため問診にて確認する.抗菌薬服用後の新鮮下血は抗菌薬による出血性腸炎を疑う.大量飲酒後の嘔吐に伴う出血はMallory-Weiss症候群を考える.慢性的な飲酒歴がある場合,肝疾患による食道・胃静脈瘤の破綻なども疑う.
4)血液・生理学検査
: 血液一般検査として赤血球数・ヘモグロビン・ヘマトクリット値を測定し,貧血の有無を確認する.急激に大量出血した場合はヘモグロビン値の低下が軽度にとどまることがあり,注意を要する.白血球数・血小板数なども調べる.血液生化学検査を行い,肝・胆道系の異常や腎機能の異常などを把握する.上部消化管出血では血液が小腸を通過するために尿素窒素(BUN)の上昇が早期にみられる点が特徴である.電解質の測定は,体液バランスの推定とも輸液量の決定に必要である.
5)緊急内視鏡検査
: ショック時には循環動態の安定が先決であるが,出血源を特定するために緊急内視鏡検査は積極的に行う.検査中には心電図やパルスオキシメーターなどにより全身状態をモニターする.吐血であれば上部消化管内視鏡検査を行うが,下血でも黒色便であれば上部消化管内視鏡検査を先んじて行う.鮮血様の下血を認める場合は下部消化管内視鏡検査を行うが,消化管穿孔を疑う場合や炎症性腸疾患に伴う中毒性巨大結腸症を疑う場合は下部消化管内視鏡検査は禁忌である.また急性の腸管における炎症により,炎症反応が高値を示す場合は下部消化管内視鏡検査を行うと炎症が悪化する可能性があるため,できるだけ避ける方が望ましい.
6)血管造影・出血シンチグラフィ:
内視鏡検査で出血源が同定されずかつ出血が持続する場合,血管造影あるいは出血シンチグラフィを行う.血管造影では出血部位において造影剤が血管外に漏出する.出血部位が同定されればコイルやスポンゼルによる動脈塞栓術を実施する.血管造影は0.5 mL/分以上の出血が持続している場合に検出可能であるが,シンチグラフィでは0.1~0.2 mL/分以上の出血で検出が可能である.99mTcシンチグラフィが通常用いられる.
治療
 治療の方針としてはショック時にはまず輸液などを行い,循環動態の安定をはかる.状態が落ち着いたら止血処置を並行して行う.緊急内視鏡検査を行い,出血源が同定できれば内視鏡的止血法を実施する.内視鏡的止血法によっても止血できない場合はIVR (interventional radiology)もしくは緊急手術を考慮する.
1)内視鏡的止血法
: 内視鏡的止血法は薬物療法単独に比して止血効果がすぐれていることが多い.また,外科的治療に比して侵襲が少ないため,第一選択として行われている.通常は循環状態が安定した後に行うが,止血が得られないかぎり全身状態の回復が望めない場合には厳重な全身管理を行いながら止血を行うことがある.
 内視鏡的止血法の対象となる疾患は上部消化管出血では胃・十二指腸潰瘍,食道・胃静脈瘤,Mallory-Weiss症候群,胃癌,食道潰瘍などである.下部消化管出血では大腸憩室,血管異形成などで内視鏡的止血術が行われる. 内視鏡的止血法は①機械法②局注法③熱凝固法④薬剤散布法に大別される(表3-2-12). 機械法は出血病変の露出血管をクリップなどにより直接圧迫止血する方法である.血管に対する直接作用のため高い止血効果が得られる.噴出性出血,露出血管を有する例に対して用いられる.局注法や熱凝固法と異なり,組織傷害性がほとんどない点ですぐれた方法といえる. 局注法は局注針を用い,組織凝固能のある薬剤を出血部位に注入する方法である.高張Na-アドレナリン(HSE)あるいは純エタノールなどの薬剤が用いられる.HSEによる止血はアドレナリンによる血管収縮作用に加え,高張食塩水によるアドレナリン作用時間の延長,血管壁のフィブリノイド変性などの作用により最終的に血管内腔の血栓形成へ導き,止血を得る方法である.純エタノール局注法は純エタノールの脱水・固定作用を利用し,血管を収縮させ血管壁の凝固・壊死,血栓を形成させ止血する方法である. 熱凝固法は出血部位を熱凝固させて止血する方法で,ヒータープローブ法,アルゴンプラズマ凝固法(APC)などがある.ヒータープローブ法は電気熱による組織の蛋白凝固作用を利用し止血する方法である.アルゴンプラズマ凝固法はイオン化したアルゴンガスを放出し,高周波電流を放電することで組織を凝固する非接触型の高周波凝固止血法である.広範囲に均一の深さで組織凝固ができ,びまん性の出血や前庭部毛細血管拡張症(gastric antral vascular ectasia:GAVE)の治療に有効である. 
薬剤散布法は凝固作用のある薬物を出血病変に散布する方法である.トロンビン,アルギン酸ナトリウムなどが用いられ,湧出性出血やほかの止血法に併用して用いられることが多い.
2)薬物療法:
内視鏡的止血法実施後の再出血予防または内視鏡検査では出血源が同定できない場合に薬物療法を行う.酸分泌の抑制,止血部位の局所血流の減少,止血部位の被覆,出血部位の組織欠損の縮小・治癒の促進を目的にして各種の薬剤が用いられる.酸分泌抑制薬(プロトンポンプ阻害薬(PPI),H2受容体拮抗薬)は胃・十二指腸潰瘍,Mallory-Weiss症候群,食道潰瘍,その他の胃疾患からの出血に対して用いられる.酸分泌を抑制することにより胃液pHが6.4以上の環境になると出血時間が短縮し,pH 6.8以上になると血小板凝集が促進される(Greenら,1978).さらに,出血時の胃・十二指腸粘膜は線維素溶解活性が低下して,かつプラスミン依存性線維素溶解活性も低下する(Valenzuelaら,1989).
 Helicobacter pyloriが陽性の出血性胃潰瘍にはH.pyloriの除菌が再発予防に有用である.除菌治療薬としてPPI,アモキシシリン(AMPC),クラリスロマイシン(CAM)を用いた3剤併用療法がわが国では保険適用となり用いられている.除菌不成功例に対して二次除菌治療としてPPI,AMPCにメトロニダゾールを加えた3剤療法も保険適用となっている.NSAIDs潰瘍についてはNSAIDsを中止する.NSAIDsの中止が不可能ならばPPIあるいはプロスタグランジン製剤を投与する.抗凝固薬・抗血小板薬による消化管出血については休薬が可能なら,これらの薬剤を休薬する.再度内視鏡により止血を確認した後に内服を再開する. 食道・胃静脈瘤の破綻による出血に対してはバソプレシン,β受容体拮抗薬が用いられる.抗プラスミン薬としてはトラネキサム酸の静脈投与や,凝固因子様作用薬としてトロンビンの経口投与が用いられる.
3)上部消化管出血:
 a)食道:
 ⅰ)食道静脈瘤の破綻:食道静脈瘤破綻は出血点に対して内視鏡的静脈瘤結紮術(endoscopic variceal ligation:EVL)を行う.止血が確認された後,再発防止処置として内視鏡的硬化療法(endoscopic injection sclerotherapy:EIS)を実施する.EVLは静脈瘤を結紮し,虚脱させる手技で簡便であり,緊急時に用いられる.EISは静脈瘤の内部あるいは周囲に硬化剤を注入する治療法である.静脈瘤の中に直接注入する薬剤として5%エタノールアミンオレートが,静脈瘤の周囲に注入する薬剤として1%エトキシスクレロールが用いられる.出血が多量で視野が得られないなど出血点が同定できない場合はSengstaken-Blakemoreチューブを挿入し圧迫による一時止血を試みる.止血後に待機的に内視鏡治療を行う.薬物療法としては門脈圧を低下する目的でバソプレシン,β受容体拮抗薬,ニトログリセリンが用いられる.バソプレシンは上腸間膜動脈領域を中心とした腹腔内細動脈の収縮を生じ,門脈流入量を減少させて門脈圧を低下させる.
 ⅱ)Mallory-Weiss症候群:Mallory-Weiss症候群は嘔吐時に食道・胃接合部付近の縦走する粘膜の裂創により粘膜下の動脈が破綻し,突然の消化管出血を起こす病態である.本症は自然止血することが多く,酸分泌抑制薬などの薬物療法を行う.大量出血する場合は内視鏡的止血法を実施する.止血困難例には外科療法を考慮するが,その可能性はきわめて少ない. b)胃・十二指腸:
 ⅰ)胃・十二指腸潰瘍:胃・十二指腸潰瘍といった消化性潰瘍に対する内視鏡的止血法の適応はForrest分類に従い,噴出性出血(Ia),湧出性出血(Ib)および露出血管を有する潰瘍(Ⅱa)に内視鏡的止血法を実施する(日本消化器病学会,2009).血餅が付着のみ(Ⅱb)の症例はあえて内視鏡止血の必要はない.内視鏡的止血法で止血できれば,数日の絶食・安静にて経過を観察する.その間は酸分泌抑制薬の静脈内投与を実施する.止血部位を被覆する効果を有する薬剤を用いることもある.再度内視鏡検査を実施し,再出血がないことを確認した上で酸分泌抑制薬の内服治療に移行する.内視鏡的止血法により止血が得られない場合や,大量の輸血が必要な場合にはIVRや外科手術が行われる. ⅱ)胃静脈瘤:胃静脈瘤に対してはシアノアクリノート系薬剤(ヒストアクリル)を注入して止血を行う.IVRではバルーン下逆行性経静脈的塞栓術 (balloon-occluded retrograde transvenous obliteration:B-RTO)が行われる.腎静脈短絡路を有する胃静脈瘤に有用である. ⅲ)急性胃粘膜病変(acute gastric mucosal lesion:AGML):急性びらん性胃炎,急性潰瘍,急性出血性胃炎について酸分泌抑制薬の投与による薬物療法を行う.上部消化管内視鏡検査にて出血源を認めた場合には内視鏡的出血法を行う.本症は心理的ストレスや薬剤,アルコール,香辛料といった誘因を問診により明らかにし,除去することが治療として重要である.
4)下部消化管出血:
 a)小腸:近年,バルーン小腸内視鏡,カプセル内視鏡などが開発され,小腸からの出血についても確認できるようになった.出血源が同定できればバルーン小腸内視鏡により止血術を行う.小腸出血の原因となる疾患としては薬剤性(NSAIDs)腸炎,小腸癌,粘膜下腫瘍,血管異形成などがある. b)大腸:大腸における出血については基本的には原疾患の治療を行う.また,大腸憩室出血は出血源である憩室が同定できれば,クリップによる縫縮を行う.血管異形成が見つかれば熱凝固法などの内視鏡的止血法を行う.[小坂俊仁・芳野純治]
■文献
Green WF, et al: Effect of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggeregation. Gastroenterology, 74: 38-43, 1978.
宮崎正夫:ショック総説.救急医学セミナー(日本救急医学教育セミナー委員編),pp55-85, へるす出版,東京,1976.
日本消化器病学会編:消化性潰瘍診療ガイドライン,pp2-10, 南江堂,東京,2009.
Valenzuela GA, et al: Pepsin fibrinolysis of artificial clot made from fibrinogen concentrate and bovine thrombin: the effect of pH and epilon aminocaproic acid. Surg Endosc, 3: 148-151, 1989.

出典:内科学 第10版
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デジタル大辞泉

しょうかかん‐しゅっけつ〔セウクワクワン‐〕【消化管出血】

出典:小学館
監修:松村明
編集委員:池上秋彦、金田弘、杉崎一雄、鈴木丹士郎、中嶋尚、林巨樹、飛田良文
編集協力:田中牧郎、曽根脩
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