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狭心症(安定狭心症)

EBM 正しい治療がわかる本

狭心症(安定狭心症)
どんな病気でしょうか?

●おもな症状と経過
 心臓の筋肉(心筋)は、冠動脈(かんどうみゃく)から入ってくる血液によって酸素や栄養の補給を受け、収縮と拡張をくり返し、体の全体に血液を送り出すポンプの役割を果たしています。
 この冠動脈がなんらかの原因によって狭くなり、血液が十分に流れなくなると、心筋が必要とするだけの量の酸素が供給されなくなります。この状態を狭心症(きょうしんしょう)と呼びます。心筋が一時的に酸素不足に陥ると、「胸がしめつけられる」、「胸がおさえつけられる」ような症状が現れます。こうした痛みや不快感は心臓のある胸の中央から左側から始まりますが、左肩あるいは左腕や首、顎に突き抜けるような痛みとして現れる場合もあります。
 狭心症は、動脈硬化などによって血管が狭くなることでおこるものと、攣縮(れんしゅく)(血管が痙攣(けいれん)して細くなる)から生じるものに大別されます。前者が一般的に「狭心症」といわれるものであり、後者は区別のために冠攣縮性狭心症、もしくは異型狭心症と呼ばれています。
 狭心症は、冠動脈の状態や症状の経過から、安定狭心症と不安定狭心症に分類されます。安定狭心症は冠動脈の動脈硬化が進行した状態で、階段の昇り降りなど心臓がより多くの酸素を必要としているときに症状が出現します。不安定狭心症は、冠動脈にできたプラーク(動脈硬化で傷ついた血管にコレステロールが沈着し、かたまりになったもの)が破けて血栓となり、血管を詰まらせるため、労作や環境に関係なくおこります。不安定狭心症は急性心筋梗塞(冠動脈の血流が完全に途絶えた状態)に移行しやすい状態で、早急に対応する必要があります。これに対して、安定狭心症は不安定狭心症と比べて急激な変化をきたしにくく、比較的安定した経過をたどりますが、時間がたつにつれて不安定化する危険性があるため、注意が必要です。

●病気の原因や症状がおこってくるしくみ
 動脈硬化など血管に病変が生じておこるもの、攣縮から生じるものに大別されます。
 前者は動脈硬化が進んで血管が狭くなったり(狭窄)、血のかたまり(血栓)によって血管が塞がれたりすることによって血液が流れにくくなり、発作がおこります。血液が冠動脈を通りにくくなっている状態に坂道や階段を昇るといった運動が加わって、さらに多くの酸素が必要になると、十分な酸素が心臓に運ばれず発作がおこることになります。狭窄の程度が比較的軽い場合は、かなり激しい運動をしなければ発作に至りませんが、狭窄が進行している場合は少し動いただけでも発作がおこります。
 後者は、血管の攣縮によっておこります。血管が急に細くなるので、突然おこります。深夜から早朝におこることが多く、飲酒や喫煙が引き金になることもあります。

●病気の特徴
 喫煙、高血圧脂質異常症糖尿病痛風(高尿酸血症)肥満など、動脈硬化をおこしやすい要因のある人は要注意です。冠攣縮性狭心症に関しては、狭心症発作の誘因になるような飲酒は控え、禁煙することが重要です。


よく行われている治療とケアをEBMでチェック

 安定狭心症の治療では、発作がおこらないようにすること、不安定狭心症に移行しないようにすることが目的になります。治療には薬物療法、カテーテルで血流を改善させる治療、心臓の血管をつなぎ直す手術、狭心症に関与している動脈硬化の原因(脂質異常症や高血圧など)の治療が挙げられます。一方、冠攣縮性狭心症は病気のメカニズムが違うため、使用する薬が違います。患者さん自身が狭心症に関する知識をもち、体重や食生活の改善に取り組むことも重要となります。

[治療とケア]抗血小板薬を用いる
[評価]☆☆☆☆☆
[評価のポイント] 安定狭心症・不安定狭心症の双方に使用されます。抗血小板薬の狭心症に対する有効性は、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されており、使ってはいけない理由がない限りこの薬剤の使用は強く推奨されています。(1)(2)

[治療とケア]β遮断薬(べーたしゃだんやく)を用いる
[評価]☆☆☆☆☆
[評価のポイント] 狭心症の患者さんにβ遮断薬を用いることで、症状が緩和され、発作がおきにくくなることが、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。β遮断薬は脈拍数や心筋の収縮力を減少させて、狭心症の発作がおこるのを抑えます。また、狭心症から心筋梗塞に移行するのを予防する効果があるという報告もあります。(3)
 ただし、冠攣縮性狭心症に対しては効果がないばかりか、攣縮の危険性を増すため使用しません。

[治療とケア]カルシウム拮抗薬を用いる
[評価]☆☆☆
[評価のポイント] β遮断薬を用いても狭心症の発作がコントロールできない患者さんや、β遮断薬を投与できない(禁忌の)患者さんに対して、長時間作用型のカルシウム拮抗薬を使用すると狭心症の発作が抑制されます。(4)~(7)
 また、冠攣縮性狭心症の発作予防にはカルシウム拮抗薬が使用されます。(4)(8)

[治療とケア]ACE阻害薬を用いる
[評価]☆☆☆☆☆
[評価のポイント] 糖尿病や高血圧、脂質異常症のある安定狭心症患者さんに対するACE阻害薬の効果は、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。(9)
 また、副作用でACE阻害薬が使用できない患者さんに対して、AⅡ受容体拮抗薬が用いられることもあります。

[治療とケア]硝酸薬、Kチャネル開口薬を使用する
[評価]☆☆☆
[評価のポイント] 安定狭心症の発作の頻度を抑える効果や、冠攣縮性狭心症の予防効果があるとの報告がありますが、長期間継続して使用すると効果が軽減します。(4)~(7)

[治療とケア]血行再建術を行う
[評価]☆☆☆☆☆
[評価のポイント] 強い狭窄が冠動脈にあることを証明された患者さんには、血行再建術が推奨されています。血行再建術には、心臓の血管をつなぎ直す方法(冠動脈バイパス術)と、カテーテルを使って冠動脈にステントを入れたり、バルーンで血管を広げたりして血流を確保する経皮的冠動脈形成術(冠動脈インターベンション)があります。3本ある冠動脈の中で、どの血管がどの部位でどのくらい狭窄しているか、そして患者さんがどのような合併症を持っているかを考慮して、患者さんに適切な血行再建術が選択されます。(1)

[治療とケア]動脈硬化の進展を阻止するためにLDLコレステロールを上げない食事をとる
[評価]☆☆☆☆☆
[評価のポイント] LDLコレステロール(悪玉コレステロール)を上げないような食事によって、狭心症の経過が改善することは非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。高コレステロール血症は動脈硬化を進めるので、食事からのLDLコレステロール摂取を減らして血中コレステロール値を低下させるようにします。食事でLDLコレステロール値が十分低下しない場合は、脂質異常症治療薬(HMG-CoA還元酵素阻害薬)を用います。(1)

[治療とケア]糖尿病がある場合は、適度な血糖値を維持する
[評価]☆☆☆☆☆
[評価のポイント] 糖尿病が狭心症の経過を悪化させることは、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。糖尿病は動脈硬化を進めるため、食事や運動、薬物療法などによって適度な血糖値を維持するようにします。(1)

[治療とケア]高血圧の予防、あるいはすでに高血圧の場合はコントロールを十分に行う
[評価]☆☆☆☆☆
[評価のポイント] 高血圧が狭心症のその後の経過を悪化させることは、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。高血圧は動脈硬化を進めるため、血圧の程度によって減塩食や運動、薬物療法などを行います。(1)

[治療とケア]インフルエンザワクチンの接種
[評価]☆☆☆
[評価のポイント] インフルエンザに感染すると、心疾患は急激に悪化することがあります。このため、予防的なワクチン接種を行うことが推奨されています。(1)


よく使われている薬をEBMでチェック

抗血小板薬
[薬名]バイアスピリン(アスピリン)(1)(2)
[評価]☆☆☆☆☆
[薬名]プラビックス(クロピドグレル硫酸塩)(1)(2)
[評価]☆☆☆☆☆
[評価のポイント] アスピリンは不安定狭心症の患者さんにおける死亡率を軽減させ、心筋梗塞の発症率を低下させることが確認されています。このため、アレルギーなどの理由がない限りは、すべての患者さんでこれを用いた治療が行われます。アスピリンが使用できない人には、クロピドグレル硫酸塩の使用が考慮されます。

硝酸薬
[薬名]アイトロール(一硝酸イソソルビド)(4)~(7)
[評価]☆☆☆
[評価のポイント] 狭心症発作の予防とその発作の強さを軽減する作用を期待して使われており、その有効性が確認されています。錠剤もしくは貼付薬があります。

Kチャネル開口薬
[薬名]シグマート(ニコランジル)(4)~(7)
[評価]☆☆☆
[評価のポイント] 硝酸薬と同様に冠動脈の拡張作用をもっています。効果に関しては小規模な臨床試験ですが、硝酸薬と同等の効果が報告されています。

β遮断薬
[薬名]アーチスト(カルベジロール)(3)
[評価]☆☆☆
[薬名]メインテート(ビソプロロールフマル酸塩)(3)
[評価]☆☆☆
[薬名]セロケン(メトプロロール酒石酸塩)(3)
[評価]☆☆☆
[薬名]テノーミン(アテノロール)(3)
[評価]☆☆☆
[評価のポイント] 心筋の酸素消費を抑える作用があり、不安定狭心症の症状改善に効果を示すとの報告があります。また、心筋梗塞への移行を予防するといわれています。冠攣縮性狭心症の場合は使用されません。

カルシウム拮抗薬
[薬名]ノルバスク/アムロジン(アムロジピンベシル酸塩)(4)(8)
[評価]☆☆☆
[薬名]アダラート/セパミット(ニフェジピン)(4)(8)
[評価]☆☆☆
[評価のポイント] ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬は、強い血管拡張作用をもちます。不安定狭心症の患者さんで、β遮断薬で症状のコントロールが得られないときに併用されます。冠攣縮性狭心症の予防効果も認められています。

ACE阻害薬
[薬名]カプトリル(カプトプリル)(9)
[評価]☆☆☆☆☆
[評価のポイント] 糖尿病や高血圧、脂質異常症のある安定狭心症患者さんに対するACE阻害薬の効果は、非常に信頼性の高い臨床研究によって確認されています。

HMG-CoA還元酵素阻害薬(スタチン系薬)
[薬名]メバロチン(プラバスタチンナトリウム)(1)(10)
[評価]☆☆☆
[薬名]リポバス(シンバスタチン)(1)(10)
[評価]☆☆☆
[評価のポイント] 冠動脈に形成されたプラークの安定化や退縮を期待して使用されています。早期から使用を開始することで虚血の発作や死亡率が低下するという報告があります。


総合的に見て現在もっとも確かな治療法
狭心症のタイプによって治療は異なる
 狭心症は、生命に直結する重大な病気です。安定狭心症、不安定狭心症、冠攣縮性狭心症に大別され、その緊急性や治療方針は異なります。発作を自覚した時には、早めに受診しましょう。

発作予防にはまず禁煙、生活習慣予防を
 動脈硬化の関連する種類の狭心症(安定狭心症や不安定狭心症の大部分)であれば、禁煙や生活習慣病にならない規則正しい生活を心がけることが発作の予防につながります。脂質異常症や高血圧などが食事や運動で改善できない場合は、薬を用いて治療を行います。
 冠攣縮性狭心症であれば、攣縮を誘発するような因子(喫煙、飲酒や過労)を生活から取り除くことが重要です。

薬でも発作を予防できない場合には血行再建術を
 薬を服用しても発作がしばしばおこる場合は、血行再建術が検討されます。冠動脈造影を行い、状態を十分に把握したうえで、血行を再建する具体的な方法を選択します。具体的な方法としては、カテーテルを挿入して狭窄部をバルーンやステントで広げる経皮的冠動脈再建術(冠動脈インターベンション)、あるいは患者さん自身の血管を移植して、外科的に大動脈と冠動脈の間に血液の通り道をつくる方法(冠動脈バイパス術)などがあります。

副作用や合併症に注意し、治療を生活に取り入れる
 発作時の治療も動脈硬化の予防策も、ほとんどすべて、もっとも信頼性の高い臨床研究の方法によって効果が確認されています。
 副作用や合併症に注意しながら、できるだけこれらの治療や予防策を生活の一部として取り入れることが強く勧められます。

(1)非ST上昇型急性冠症候群の診療に関するガイドライン (2012年改訂版).
(2)Lewis HD, Davies JW, Archibald DG, et al. Protective effects of aspirin against acute myocardial infarction and death in men with unstable angina. Results of a Veterans Cooperative Study. N Engl J Med 1983; 309: 396-403.
(3)Yusuf S, Wittes J, Friedman L. Overview of results of randomized trials in heart disease Ⅱ; unstable angina, heartfailure, primary prevention with aspirin, and risk factor modification. JAMA 1988; 260: 2259-2263.
(4)冠攣縮性狭心症の診断と治療に関するガイドライン (2013年改訂版).
(5)Kimura E, Kishida H. Treatment of variant angina with drugs: a survey of 11 cardiology institutes in Japan. Circulation 1981; 63: 844-848.
(6)Curfman GD, Heinsimer JA, Lozner EC, et al. Intravenous nitroglycerin in the treatment of spontaneous angina pectoris: a prospective, randomized trial. Circulation 1983; 67: 276-282.
(7)Kim JH, Jeong MH, Yun KH, et al. Myocardial protective effects of nicorandil during percutaneous coronary intervention in patients with unstable angina. Circ J 2005; 69:306-310.
(8)Theroux P, Taeymans Y, Morissette D, et al. A randomized study comparing propranolol and diltiazem in the treatment of unstable angina. J Am CollCardiol 1985; 5:717-722.
(9)Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet. 2000;355:253-259.
(10)Hiro T, Kimura T, Morimoto T, et al. JAPAN-ACSInvestigators. Effect of intensive statin therapy on regression of coronary atherosclerosis in patients with acute coronary syndrome: a multicenter randomized trial evaluated by volumetric intravascular ultrasound using pitavastatin versus atorvastatin (JAPAN-ACS [Japan assessment of pitavastatin and atorvastatin in acute coronary syndrome] study). J Am CollCardiol 2009; 54: 293-302.

出典:法研「EBM 正しい治療がわかる本」
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