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静脈血栓塞栓症

内科学 第10版

静脈血栓塞栓症(静脈系疾患)
(1)静脈血栓塞栓症(venous thromboembolism)
定義・概念
 静脈血栓塞栓症は,おもに上下肢深部静脈に生じる血栓による血流障害と,その血栓が塞栓となり生じる肺動脈の閉塞をまとめていうものである.したがって病態としては深部静脈血栓症(deep venous thrombosis)と肺血栓塞栓症(pulmonary thromboembolism)に分けて考えられる.
原因・病因
 古くから静脈系の血栓症はVirchowの3徴候(血液凝固能亢進,血流の停滞,血管内皮障害)に由来するといわれている.静脈血栓塞栓症のリスクファクターを表5-17-3に示す.肺血栓塞栓症の90%以上は下肢深部静脈血栓症からの塞栓であるといわれているので,リスクファクターも重複するものが多い.
疫学
 深部静脈血栓症および肺血栓塞栓症はわが国では少ないとされてきたが,近年の調査で年々増加していることが判明しており,肺血栓塞栓症患者は全国で年7000例程度の発症とされている.周術期では3000例に1例の肺血栓塞栓症が発症し,致死率は30%近くに及ぶとされている.
病態生理・臨床症状
 前述のVirchowの3徴に合致するような病態において片側下肢の腫脹,浮腫,疼痛(緊満感)などが生じた場合,腸骨静脈から下腿静脈における血栓性閉塞を疑う.ただこのような症状は時間とともに側副血行路の発達により改善してくるが,血栓が静脈壁から遊離し肺血栓塞栓症が生じると胸痛,呼吸困難,冷汗,失神,動悸などが現れる.大きな血栓が中枢側肺動脈を閉塞すると,ショックから心停止に至ることもある.深部静脈血栓症発症後適切な治療が施されないと深部静脈や表在静脈の慢性的な弁不全が生じ,下肢静脈瘤,静脈うっ滞性下腿潰瘍などを生じてくる(静脈血栓後症候群).また長期間繰り返し肺血栓塞栓症が生じると肺酸素化能が低下し,肺高血圧から右心不全をきたすこともある(慢性肺血栓塞栓性肺高血圧症).
検査成績・診断
 深部静脈血栓症では血中Dダイマーが上昇する.また肺血栓塞栓症を生じると心エコーや心電図上右心負荷所見が現れるが,いずれも特異的ではない.深部静脈血栓症の確定診断を得るために最も有効な検査法は,静脈超音波検査である.カラードプラでの血流の有無,圧迫による静脈の虚脱の有無により血栓症を診断する.また腸骨静脈領域の深部静脈血栓症の場合は造影CT検査が診断に適している.静脈相で腸骨静脈の造影欠損があれば本症の可能性が高い.また同時に肺血栓塞栓症も診断できる(図5-17-6).
鑑別診断
 下肢の腫脹をきたす疾患として最も鑑別が必要なものにリンパ浮腫がある.既往や超音波検査所見で鑑別可能である.また両側の腫脹をきたした際には心不全,腎不全,低アルブミン血症,甲状腺機能低下などを考慮する.
治療
 静脈血栓塞栓症予防には弾性ストッキングの着用が最も簡便で有効な方法である.また周術期には抗凝固療法や間欠的下肢圧迫装置の装着なども有効である.深部静脈血栓症の急性期(約1週間以内)には肺塞栓の予防として安静のうえ注射剤での抗凝固療法を早期から開始する.そのうえで経口抗凝固薬(ワルファリン)を投与しPT INRが2.0前後に達する量に調整する.また早期から弾性包帯や弾性ストッキングを着用させて血栓後症候群の予防を行う.原因となる病態が除去された患者では6カ月ぐらいの抗凝固療法ののち中止することも可能であるが,原因の除去されない患者には出血のない限り長期投与が必要となる.急性の広範な肺血栓塞栓症では組織型プラスミノーゲンアクチベーターの全身投与やカテーテル治療による肺動脈内血栓溶解療法を施行することがある.またショック状態の患者は救命のために外科的肺血栓除去術を施行する場合もある.抗凝固療法が不可能な患者や周術期発症のリスクの高い患者に対しては下大静脈フィルターの留置を行うこともある.[駒井宏好]
■文献
安藤太三,他:肺血栓塞栓症および深部静脈血栓症の診断・治療・予防に関するガイドライン.Circ J, 68 (suppl 4): 1079-1134, 2004.

出典:内科学 第10版
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それぞれの用語は原書刊行時(2013年)の時点での最新のものです.常に最新の内容であることを保証するものではありません。また,権利関係の都合で一部表示できない図や画像があります。

六訂版 家庭医学大全科

静脈血栓塞栓症(深部静脈血栓症・肺血栓塞栓症)
じょうみゃくけっせんそくせんしょう(しんぶじょうみゃくけっせんしょう・はいけっせんそくせんしょう)
Venous thromboembolism (Deep vein thrombosis, Pulmonary thromboembolism)
(運動器系の病気(外傷を含む))

どんな病気か

 体には、心臓から手足のほうへ流れている動脈と、手足から心臓のほうへ流れる静脈があり、このなかを血液が流れています。心臓はポンプの役目をして、血液を動脈に送り出しています。静脈にはポンプはありませんが、代わりに力を入れて手足を動かすなどの筋肉の収縮で、静脈の流れが速くなります。

 けがをした時に経験があると思いますが、傷からの出血はしばらくすると自然に止まります。このように血液が固まることを「凝固(ぎょうこ)」といいますが、血液を循環させるために、血管内部では血液は凝固しません。

 しかし、手足の静脈のなかで血液が凝固することがあり、これが「深部静脈血栓症」で、できた血液のかたまり(血栓)が血管のなかを流れて肺の動脈に詰まる病気が「肺血栓塞栓症」です。「深部静脈血栓症」と「肺血栓塞栓症」は連続した病気ですので、合わせて「静脈血栓塞栓症」と呼んでいます。

原因は何か

 静脈の流れは、歩行や足の運動で起こる筋肉の収縮によって助けられています。そのため、長時間同じ姿勢のまま下肢(足)を動かさないでいると、静脈の血液の流れが遅くなり、血栓ができます。

 静脈内の血栓が血管を流れていき、肺の動脈に詰まると肺血栓塞栓症となります。日常生活でも、小さな血栓ができて肺の動脈に詰まることがありますが、自然に溶けるので心配はいりません。

 しかし、血栓が大きくなってから肺の動脈に詰まると、最悪の場合、命を落とす可能性があります。

 肺血栓塞栓症は、飛行機やバスなどで長時間座っている時に起こることがよく知られています。ほかにも災害時に狭い空間での避難生活を強いられた結果として、死を招いた例も報告されています。

 血栓ができる原因は、動かないことで血液の流れが遅くなるだけではなく、血液が凝固しやすい性質の人に起こりやすいことがわかっています。また、外傷や出産・手術など出血を伴う状況にあると、体の仕組みによって血液は凝固しやすくなります。

症状の現れ方

 下肢の静脈に血栓ができて血管が完全に詰まってしまうと、血液が流れなくなり、血液がたまって下肢がはれます。このような状態が長期間続くと、皮膚に潰瘍(かいよう)ができることもあります。このような場合は循環器科を受診してください。

 血栓ができても一部が血管の壁にくっついているだけで、血管が完全に詰まらなければ、下肢のはれなどの症状は起こりません。このタイプの深部静脈血栓症は、血栓が何らかの原因で血管の壁からはがれて血流にのり、肺動脈に詰まって肺血栓塞栓症を起こすまで症状がないので、気づかないことが多く危険です。

 肺血栓塞栓症は、肺動脈の狭い範囲に起これば症状はありません。少し範囲が広くなると、胸の痛みや苦しさが出て、時には(せき)や血の(たん)が出たりします。

 大きな血栓が肺動脈の本管に詰まると心臓停止と同じような症状が起こり、詰まった範囲が広い場合には死亡する可能性があります。死亡するような肺血栓塞栓症は、起こってから治療することはできないので、予防を心がける必要があります。

検査と診断

 深部静脈血栓症の診断は、下肢静脈の超音波検査、静脈造影、造影CTなどで行います。D­ダイマーという血液検査で、血栓がありそうかどうかを調べることができますが、外傷や出産・手術のあとはこの検査が陽性になることが多く、この検査だけで血栓の有無を判断することはできません。

 肺血栓塞栓症の診断は、造影CTや肺シンチグラムで行います。カテーテルを肺動脈まで進めて行う肺動脈造影も行われます。

治療の方法

 肺血栓塞栓症の治療は、血液を固まりにくくする薬剤(抗凝固薬)と、血栓を溶かす薬剤(血栓溶解薬)を投与することです。薬剤の投与によって出血が止められなくなる危険性があるのですが、救命のためにリスクを冒して治療を行います。

 深部静脈血栓症と診断された場合には、抗凝固薬の投与を行います。

 深部静脈血栓症があるとわかっている人に緊急手術を行わなければならない場合には、下肢の血栓が肺動脈まで流れていかないように腹部の静脈内にフィルター(下大静脈フィルター)を置く場合があります。このフィルターで下肢の血栓が肺動脈に流れるのを防止できますが、フィルターの部分に新たな血栓ができる可能性があり、利点と欠点を考えて判断します。

日常生活での予防の方法

 重症の肺血栓塞栓症は、起こってしまうと救命することができませんから、その原因となる深部静脈血栓症の予防を行うことが大切です。血栓が生じる原因のひとつは血液の流れが遅くなることですので、流れを速くすることが予防につながります。

 活動的な日常生活を送ることが予防になります。歩くことによって足裏の静脈のたまりを圧迫して血液を流し、筋肉を使うことでも血流をよくします。

 足首の関節を力いっぱいそらしたり、背伸びのようにつま先を突っ張らせたりする運動が最適で、「パタパタ」と速く行うより「イーチ、ニーイ」とゆっくり力を入れて行うほうがより効果的です。筋肉に力を入れた時に、筋肉内の血液が静脈に入っていくことで血液の流れを作ります。長時間座っている時(飛行機やバスなど)や長期安静時には、こうした運動をしっかり行うのがよいでしょう。

 また、弾性ストッキングを履くことも予防のひとつです。ストッキングは下肢の表面の血管を押さえて血液を流れにくくしますが、この表面の血管は「川でいえば支流」にあたるので、支流の流れをせき止めて本流の流れを増やすはたらきがあります。また、深い部分の静脈も全体に締めつけて細くします。「川でも川幅が狭くなると流れは速くなる」のと同じように、ストッキングで圧迫することによって血管を少し細くすることで、血液の流れを速くしています。

 水分補給が不足すると、血液が正常の状態より濃くなって固まりやすくなります。長時間の飛行機搭乗などでは十分な水分補給を心がけます。

手術後における予防

 手術を行うと安静期間がありますし、血液が凝固しやすくなることから、血栓ができやすくなっています。手術後にも足首の運動や弾性ストッキング装着を行いますが、このほかの予防法もあります。

 血栓の予防の装置として、膝から下の部分をゆっくり圧迫することを繰り返すことによって(または、足の裏側を瞬間的に圧迫することよって)、心臓方向への血液の流れを増加させる装置があります。

 しかし、この装置は、すでにできている血栓が血管の壁からはがれて血流にのり、肺動脈に詰まって肺血栓塞栓症を起こす危険性があります。

 血栓の予防のために抗凝固薬を使用する予防法があります。血栓が起こりやすい手術では、この薬剤による予防を行うことになります。

 しかし、抗凝固薬は出血した場合には血が止まりにくくなるというリスクがあります。たとえば、鼻血が止まりにくくなる、脳出血や消化管出血が止まらないなどが考えられます。このような副作用もありますので、肺血栓塞栓症のリスクと出血のリスクを天秤にかけて、抗凝固薬による予防を行うべきかどうかを判断します。

 したがって、外傷や手術の種類によっては深部静脈血栓症や肺血栓塞栓症が非常に起こりやすいにもかかわらず、出血のリスクが高いために抗凝固薬を使用できない場合もあります。

冨士 武史

出典:法研「六訂版 家庭医学大全科」
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